«Медикер» на связи

Сегодня на вопросы, связанные с медицинским страхованием в рамках программы «Премиум», отвечают директор Департамента ТОО «Медикер» по г.Павлодар и Павлодарской области Фарида Губайдуловна Жилкобаева и медицинский координатор ТОО «Медикер» по АО «ПНХЗ» Тамара Ивановна Панежа.

- Начнем с самого начала. Допустим, работник завода заболел…

-  Здравствуйте, Светлана.Для начала давайте выясним, что в  вашем понимании означает «заболел». Многие наши клиенты не совсем понимают, что считается страховым случаем. Некоторые думают так: «У меня есть карточка. Года этак четыре назад у меня покалывало сердце, болел желудок, пойду-ка я обследуюсь, может быть, найдут что-нибудь и полечат бесплатно…». Это не верно. Пациент может обратиться к нашему врачу в любом случае. Но  только врач терапевт  определит страховой это случай или нет. Нужно отметить, что по страховой программе оплачивается лечение заболевания, а не его профилактика. Вы можете получить медицинскую помощь в объеме страховой программы при наличии острого заболевания, обострения хронического заболевания, бытовой травмы, отравления и других несчастных случаев произошедших в период действия страховки.

- И все-таки, если у заводчанина возник так называемый «страховой случай»,  куда ему обратиться и в какой последовательности действовать?

- Если работник АО «ПНХЗ» заболел и в данный момент находится в городе, он может обратиться в Областной диагностический центр, по адресу ул.Маргулана 120 кабинет №102  к врачу-терапевту Марине Кенжебаевне Сыздыковой телефон 593-692 или в  поликлинику Железнодорожной больницы по адресу ул.Павлова 1 кабинет №36 к врачу-терапевту Нейле Маулетбаевне Калихиной. Наши врачи-терапевты принимают с 8.00 до 17.00. Если возникает экстренная ситуация, когда нужна неотложная помощь, клиент может вызвать бригаду скорой помощи по телефону 103. После госпитализации  сообщить по телефону медкоординатору Панежа Т.И. или врачу-терапевту.

Так же,  заключен договор со здравпунктом АО «ПНХЗ».  Поэтому работники завода  могут обратиться в свой здравпункт к цеховому терапевту Марьсие Патритиновне Кириченко. Она имеет право в рамках страховой программы выписывать  рецепты на лекарственные препараты и  направления на амбулаторное обследование в здравпункте.

- Какие документы больному нужно иметь при себе для получения помощи по страховой программе?

- Для получения помощи по страховой программе, при себе необходимо иметь страховую карточку и удостоверение личности (паспорт).

- Могут ли родные и близкие работника завода воспользоваться страховой карточкой?

- Нет. Страховая карточка выдается на конкретное  лицо, указанное в списке Застрахованных, и при обращении за медицинской помощью, обязательно подтверждается удостоверением личности Застрахованного. Любой подлог – судебнонаказуемое дело.

- А если больному  нужна помощь узкого специалиста?

- В этом случае, клиент должен прийти на прием к врачу терапевту, который выдаст направление узкому специалисту.

- То есть без направления врача терапевта работник завода не может напрямую обратиться к узкому специалисту?

- Совершенно верно. Обязательным условием является прием врача терапевта, который в первую очередь определяет страховой случай это или нет и решает необходимость консультации узкого специалиста. Для того что бы ускорить процесс постановки диагноза к некоторым узким специалистам желательно идти на прием  уже имея при себе минимум необходимых обследований. Направления на обследования выписывает терапевт. Например: на прием к гастроэнтерологу необходимо приходить с результатами ФГДС, ОАК и биохимического исследования крови.

Нужно отметить, что именно врач-терапевт принимает решение, нужна ли больному консультация узкого специалиста, и если нужна, то какого.

Вот простой пример. У человека кашель, першение в горле, боль в пищеводе и носоглотке. Он думает, что ему нужна консультация ЛОР-врача, но подобные симптомы бывают и при гастроэзофагальнорефлюксной болезни, поэтому возможно клиенту нужна консультация гастроэнтеролога.

 И еще случай: пациент приходит с жалобами  на боли в пояснице. Он считает, что это остеохондроз, но при обследовании выясняется, что у него холецистит, при котором боль тоже может отдавать в поясничную область. Таких ситуаций очень много, поэтому вывод простой – научитесь доверять своему врачу-терапевту. Поверьте, диагнозы он умеет ставить лучше вас.

- Может ли работник завода записаться на прием по телефону?

- Может. У наших врачей-терапевтов есть прямые телефоны, по которым можно позвонить и узнать, принимает ли он в удобное для вас время, и записаться на прием.

- Можно ли записаться по телефону на консультацию к узкому специалисту?

- Это тоже возможно. Клиент может позвонить врачу-терапевту, объяснить ситуацию. Доктор выслушает его и примет решение, нужна ли больному эта консультация, а потом сообщит время, в которое можно прийти на прием. При чем сначала нужно будет посетить опять же терапевта, взять у него направление и только потом идти к узкому специалисту.

- Нужно ли направление терапевта для того, чтобы в рамках медицинской страховки получить помощь стоматолога?

-Нет, в аккредитованную страховой компанией стоматологическую клинику можно обращаться без направления врача-терапевта.

- Может ли заводчанин по программе медицинского страхования вызвать врача на дом?

- Может, но только в исключительных случаях, если больной сам не может обратиться в медицинское учреждение.

- А кто определяет «в состоянии» он или «не в состоянии»?

- Больной должен позвонить терапевту и объяснить ситуацию, а доктор уже сам принимает решение уместен ли в данном случае вызов терапевта на дом или же лучше вызвать скорую помощь.

- Теперь поговорим о лекарствах, которые могут получать заводчане в рамках медицинского страхования. Какие препараты не входят в страховую программу?

-Все эти нюансы оговариваются при заключении договора о медицинском страховании. Исключениями из страховой программы являются:

• Контрацептивные препараты
• Биологически-активные добавки (потому как БАДЫ не считаются лекарственными препаратами), пищевые добавки, биологические стимуляторы (например: настойка женьшеня)
• Таблетированные витамины,
• Гомеопатические препараты,
• Косметические средства,
• Анорексантные средства (для похудения)
• Лекарственные средства,  не разрешенные к применению в Республике Казахстан.
• Любые лекарственные препараты назначаемые с профилактической целью

Также не входят в медицинскую страховку заболевания,  лечение которых обеспечивается государственными программами. Так как лекарственные препараты для них выдаются по льготным рецептам по месту жительства (например: сахарный диабет, эпилепсия, туберкулез, бронхиальная астма и т.д)

- Некоторые заводчане жалуются, что на протяжение нескольких лет терапевт им выписывал определенное лекарство, а врач «Медикера» выписал совсем другое лекарство. Как быть в этом случае?

- Бывают случаи, когда больные диктуют, какие препараты им выписать. Но решение принимает врач. Дело в том, что в организме к некоторым лекарственным препаратам может развиться привыкание. И эти препараты уже не помогают или необходимо их принимать в больших дозах.  Есть такие препараты, которые не совместимы друг с другом.  Взять хотя бы средства от кашля (бронхолитки, отхаркивающие средства).  Даже их необходимо менять время от времени. Привыкание может возникнуть и к антибиотикам. Что бы этого не случилось  один антибиотик заменяется другим. Поэтому и хорошо, что врач откорректировал лечение.

Так же,  в тот момент, когда пациент наблюдался у другого врача ему необходимы были одни препараты, а когда он пришел на консультацию к нашему доктору, то на момент осмотра уже необходимости в тех препаратах  не было, а нужны совсем другие лекарства. Кроме этого у нас есть стандарты (протоколы)лечения  заболеваний утвержденные Министерством Здравоохранения РК, в которых даны схемы лечения всех заболеваний.

- Рассмотрим такую ситуацию. Работнику нашего завода выписали лекарство. Он идет в аптеку, аккредитованную страховой компанией. Но там этого препарата не оказывается. Он ищет другую аккредитованную аптеку… Нельзя ли сделать так, чтобы больной не тратил столько времени на поиски? Нельзя ли просто позвонить и узнать, в какой аптеке есть его лекарство?

- Таких случаев у нас пока не было. Дело в том, что наши врачи всегда в курсе, какие препараты имеются в аптеке. Если возникнет такая ситуация, то аптека, в которую обратился клиент, закажет данный препарат. И в течении двух суток он будет выдан.

Так же  для удобства клиентов в тех поликлиниках, где принимают наши терапевты, есть и аптеки, в которых можно приобрести лекарства по нашему рецепту.

- А если больной не в состоянии сам пойти в аптеку, могут ли родные и близкие работника завода приобрести для него лекарства по рецепту «Медикера»?

- Да, могут. При условии, что рецепт будет полностью заполнен и на нем есть фамилия, подпись, печать врача и подпись клиента.

- Обязательно ли родственнику клиента иметь при себе удостоверение личности и страховую карточку для получения лекарственных препаратов?

- Нет, не обязательно. Достаточно только рецепта. Но, не забудьте, рецепт действителен в течение пяти дней от момента его выписки.

- В каком случае работник завода может получить стоматологическую помощь в рамках страховой программы?

- В любом, за исключением тех процедур, которые не входят в программу «Премиум»: это снятие зубных отложений, снятие зубного налета, лечение парадонтоза, протезирование и косметическая стоматология. В остальных случаях в рамках программы можно обращаться в стоматологические клиники, аккредитованные страховой компанией.

- То есть человек может обратиться к стоматологу, как с острой болью, так и для того, чтобы, к примеру, просто заменить пломбу?

- Да, если для замены старой пломбы есть медицинские показания.  В программу медицинского страхования входит терапевтическая стоматологическая помощь (лечение кариеса и пульпита) и хирургическая стоматологическая помощь (удаление больного зуба). Кстати, лечить зубы в рамках страховой компании заводчане могут и по месту работы, то есть в здравпункте.

Необходимо также отметить, что человек, который получает рецепты и обслуживается в стоматологии, после получения медицинской помощи ставит свою подпись. При этом каждый должен знать, что на лекарственные препараты и обслуживание в стоматологических клиниках у него есть лимит по  10 000 тенге.

- А если человек запутался в расчетах? Как ему узнать, сколько средств осталось у него в рамках страховки, скажем, на стоматологические услуги, не исчерпал ли он лимит?

- За своим лимитом каждый обязан следить сам и записывать свои расходы. О том, сколько средств осталось на счету у пациента, знают врачи. Эта информация есть в базе данных «Медикер».

Может, например, возникнуть такая ситуация- работник завода израсходовал на стоматологические услуги 9 000 тенге из 10 000. Он приходит в клинику и узнает, что на лечение зуба ему нужно 5 000 тг. В итоге 1000 тг ему оплатит страховая компания, а остальные 4000 тг клиенту придется доплатить.

Любой «перелимит»  будет оплачиваться за  счет клиента.